糖尿病の食事で気をつけること ── 「我慢リスト」を探すのをやめると、うまくいきます

「甘いものはもう食べられませんか」「ご飯は抜いたほうがいいですか」「結局、何を我慢すればいいんでしょうか」

診察室で、いちばん多くいただく質問です。多くの方は、どこかに「糖尿病の人が食べていいものリスト」があって、自分はそれをまだ知らないだけ、と考えて来られます。

そのリストは、ありません。正確に言えば、ありません、と2024年に日本糖尿病学会が公式に認めた、というほうが近いかもしれません。

がっかりさせるための話ではありません。むしろ逆です。探すべきものが「禁止リスト」から「自分に合うやり方」に変わったので、これまで続かなかった方にも道ができた、という話です。

この記事では、何が変わったのか、そして気をつけることがあなたの場合は何で決まるのかを、順番にお伝えします。

糖尿病の食事療法のイメージ。ご飯・味噌汁・焼き魚・野菜の小鉢が並んだ一般的な和定食

2024年、糖尿病の食事療法は「一本道」ではなくなりました
気をつけることは、この3つで決まります
今日から効く、順番と選び方
よくある「やりすぎ」と、その落とし穴
受診を急いだ方がよいサイン
医療機関では何を調べるか
つつじヶ丘駅前内科クリニックでできること
当院で対応できないこと
FAQ（よくある質問）
まとめ
執筆者情報
参考文献

2024年、糖尿病の食事療法は「一本道」ではなくなりました

2024年5月、日本糖尿病学会が5年ぶりに「糖尿病診療ガイドライン2024」を出しました。食事療法の章は、それ以前と大きく変わっています。

これまでは、身長から目標体重を計算し、そこから1日のエネルギー量を決めるエネルギー制限食（カロリー制限食）が事実上の唯一の答えでした。2024年版では、ここに炭水化物制限（糖質制限）と低GI食が並びました。三大栄養素の比率を「炭水化物◯％、たんぱく質◯％」と決める書き方も、なくなりました。

アメリカ糖尿病学会も同じ方向です。糖尿病・糖尿病予備群にとって理想的な炭水化物・たんぱく質・脂質の比率というものは現時点で示せず、今の食習慣・好み・目標に合わせて個別に決めるべきで、地中海式、植物中心、DASH、低炭水化物など複数の食事パターンがいずれも適切になりうる、としています（ADA Standards of Care in Diabetes—2026)。

つまり、「万人の正解」がないことが、現時点での科学的な結論です。

一方で、食事療法そのものの効果は疑われていません。1型・2型いずれの糖尿病でも食事療法は推奨グレードA（最も強い推奨）で、2型糖尿病では食事への介入でHbA1cが0.47〜0.82%下がったという解析が示されています（糖尿病診療ガイドライン2024、CQ3-1）。管理栄養士による栄養指導では、2型糖尿病で3か月時点のHbA1cが0.3〜2.0%変化したという報告もあります。

HbA1cが1%動くというのは、薬を1種類増やすのに匹敵する幅です。効かないのではありません。効き方が人によって違う、というだけです。

気をつけることは、この3つで決まります

では、あなたが何に気をつけるべきかは何で決まるのか。診察室で私が見ているのは、ほぼこの3つです。

糖尿病の食事で気をつける点を決める3つの要素（体重・腎臓の状態・服用中の薬）を示した図

① 体重が動いているか

過体重・肥満のある2型糖尿病では、エネルギー摂取量を減らすことが推奨グレードA、つまりいちばん強い推奨です（ガイドライン2024）。ただしここには、知っておく価値のある数字があります。

減量が5%未満だと、血糖の有意な改善は得られていません。5%以上減って、はじめて改善が確認されています。

体重70kgの方なら3.5kg。「1kgくらい減ったのに数値が変わらない」と落ち込む方は多いのですが、それは努力不足ではなく、そもそも1kgでは血糖が動きにくい、という話です。日本肥満学会は、まずは現体重の3〜5%を当面の目標としています。

逆に、しっかり減量できたときの効果は大きく、1年で15kg以上の減量では86%が寛解（薬なしで血糖が正常域）に至ったという臨床試験もあります（DiRECT試験）。ただしこれは医療者の管理下で行われた研究で、誰にでも安全に当てはまる数字ではありません。

一方、もともと太っていない方や、やせ型の2型糖尿病、1型糖尿病では、エネルギー制限の効果を示す根拠が乏しく、ガイドラインも推奨を出していません。「糖尿病＝食べる量を減らす」ではないのです。ここを取り違えると、必要な栄養まで削ってしまいます。

参考までに、目標体重とエネルギー量の考え方は次のとおりです（糖尿病治療ガイド2024）。

目標体重：65歳未満は身長(m)×身長(m)×22／65〜74歳は ×22〜25／75歳以上は現体重をふまえて個別に判断
エネルギー係数：軽い労作（座位中心）25〜30／普通の労作 30〜35／重い労作 35〜 (kcal/kg目標体重)

計算はできますが、この数字は出発点であって、ゴールではありません。年齢・病態・活動量で変わりますし、ガイドライン自身が個別化の必要性を認めています。

② 腎臓の状態

ここは、腎臓を専門にしている立場から特に強調させてください。腎臓の状態によって、食事の「正解」は変わります。

たんぱく質を増やす食べ方（糖質を減らすと、たいてい相対的にたんぱく質が増えます）は、腎機能が下がっている方では慎重に考える必要があります。

国際的な腎臓病ガイドライン（KDIGO 2024）は、CKDステージG3〜G5の成人では、たんぱく質を体重1kgあたり0.8g/日程度に保つことを提案しています（推奨度2C＝弱い提案）
そのうえで、進行リスクのある方では1日1.3g/kgを超える高たんぱく食は避ける、としています
一方で、フレイルやサルコペニアのある高齢者では、むしろ多めのたんぱく質・エネルギーを検討すべきとも記載されています

つまり、同じ「たんぱく質」でも、腎臓の状態と年齢によって増やす方向にも減らす方向にも動きます。自己判断がいちばん危ないところです。

塩分も同様です。糖尿病そのものでは男性7.5g/日未満・女性6.5g/日未満、高血圧を合併していれば6g/日未満が目安ですが（糖尿病治療ガイド2024）、慢性腎臓病ではKDIGOがナトリウム2g/日未満（食塩なら約5g/日未満）を提案しており、より厳しくなります。

③ 飲んでいる薬

食事の変更は、薬と組み合わさって初めて安全かどうかが決まります。

インスリンやSU薬など、低血糖を起こしうる薬を使っている方が、急に食事量や炭水化物を減らすと、低血糖のリスクが上がります。薬の調整とセットでなければ危険です
SGLT2阻害薬を使っている方が極端な糖質制限を行うと、血糖値が正常に近いのにケトアシドーシスを起こす「正常血糖ケトアシドーシス」の危険があります。日本糖尿病学会の適正使用Recommendationも、糖質制限が疑われる場合の投与に注意を促しています

食事を変えたいと思ったら、その意思決定に薬が関わります。「食事は自分でなんとかするもの」ではなく、受診時に必ず口に出していただきたい相談事です。

今日から効く、順番と選び方

3つの条件を確認したうえで、多くの方に共通して勧められる工夫があります。

食べる順番を変える

日本人の2型糖尿病を対象に、「野菜を炭水化物より先に食べる」ことを指導した研究が複数あります。食後の血糖とインスリンの上がり方がゆるやかになること、長期の血糖コントロールにもつながる可能性が報告されています（Imaiら、Asia Pac J Clin Nutr 2011／J Clin Biochem Nutr 2014）。かかりつけクリニックでの5年間の追跡では、この指導を受けた群でHbA1cが8.5%から7.6%に改善したという報告もあります（Nutrients 2022）。

魚や肉を先に食べても、胃からの排出がゆっくりになり、GLP-1という消化管ホルモンの分泌を介して食後血糖が抑えられることが分かっています（Kuwataら、Diabetologia 2016）。

正直にお伝えすると、この「食べる順番」は診療ガイドライン2024で独立した推奨項目にはなっていません。個々の研究レベルの根拠で、規模の大きな試験は限られます。ただ、費用がかからず、食べる物を変えず、害もほぼない。やってみて損がない工夫、という位置づけです。丼ものや麺類では難しいので、その場合は「先にサラダやスープを一品つける」だけでも形になります。

食物繊維を増やす

2024年版で新しく推奨（グレードB）に入ったのが、積極的な食物繊維の摂取です。

近年の日本人の平均摂取量は1日17〜19g（うち水溶性3〜4g）
用量反応解析では、水溶性食物繊維の1日推奨量は7.6〜8.3gと算出されています
糖尿病治療ガイドは1日20g以上を目標としています

水溶性食物繊維を1日8g前後というのは、日本人の平均の倍以上です。数字だけ見ると難しく思えますが、実際は「野菜350g（うち3分の1は緑黄色野菜）を目標に、海藻・きのこ・大豆製品を足す」という形に落とし込めます。もずく、めかぶ、納豆、大麦入りご飯あたりが現実的です。

主食を「白から茶色へ」

低GI食も2024年版で推奨（グレードB）に入りました。白米を大麦入り・玄米に、食パンを全粒粉パンに、といった置き換えです。

ただしガイドライン自身が、低GI食の研究結果は一致していないと明記しています。効く人もいれば、差が出ない研究もある。過信はせず、無理なく続けられる範囲で、というのが妥当なところです。

糖質制限は「あり」、ただし条件つき

2024年版は、2型糖尿病について6〜12か月以内の短期間であれば炭水化物制限は有効（推奨グレードB）としました。日本人を対象に1日130g程度の緩やかな糖質制限を6か月行った研究では、有害事象なくHbA1cが改善しています（Yamadaら、Intern Med 2014）。

ただし、注意点も明確です。

12〜24か月以降になると、通常食と差がなくなるという報告が並びます。24か月時点でむしろ悪化したという報告もあります
総エネルギー量を減らさずに炭水化物だけを極端に減らすやり方は、効果も、長期の続けやすさも安全性も根拠が足りず、現時点では勧められないとガイドラインは明記しています
極端なケトジェニック食では、消化器症状などの軽い有害事象が増えたという報告があります

「糖質制限は短距離走としては有効。マラソンの走り方としては、まだ証明されていない」──今の時点では、そう理解しておくのが正確です。

よくある「やりすぎ」と、その落とし穴

診察室でよく出会う、努力の方向がずれてしまっているパターンです。

主食を全部抜く 炭水化物のうち消化される分の最低許容量は1日130gとされていますが、これは脳が使う糖質量からの推定で、本当の最低量は分かっていません（ガイドライン2024）。分かっていない以上、ゼロを目指す理由はありません。低血糖を起こす薬を使っている方では、なおさら危険です。

果物を一切やめる 果物は糖質を含みますが食物繊維も含み、GIが低い。ガイドライン2024は「果物を摂ることも摂らないことも推奨するに至らない」という結論です。ただし、果物と果汁飲料は別物です。果物の摂取は2型糖尿病の発症リスクを下げ、果糖飲料はリスクを上げたという報告があります。やめるべきは、果物ではなく甘い飲み物のほうです。

ゼロカロリー飲料に置き換えれば安心 非栄養性甘味料についても、ガイドラインは使用することも使用しないことも推奨するに至らないとしています。砂糖入り飲料からの置き換えとして総エネルギーを減らす意味はあり得ますが、HbA1cや体重に有益な効果は確認されていません。「これなら大丈夫」の免罪符にはならない、ということです。

糖質を減らした分、肉と脂を増やす 先に述べたとおり、腎機能によっては望ましくない方向です。また、腎臓が問題なくても、脂質異常症や心血管リスクの観点で中身が問われます。減らした分を何で埋めるかが本題です。

朝食を抜いて帳尻を合わせる 1食抜くと、次の食事の食後血糖が上がりやすくなります。体重が減らずHbA1cだけ上がる、という残念な結果になりがちです。

受診を急いだ方がよいサイン

食事の話をしているときでも、次のような場合は食事の工夫より先に医療機関を受診してください。

すぐに救急受診が必要な場合

冷や汗・手のふるえ・動悸・強い空腹感、さらに意識がもうろうとする（重い低血糖の疑い。意識があるならまずブドウ糖や砂糖入り飲料を摂ってください）
強い口渇、大量の尿、急激な体重減少、吐き気・嘔吐・腹痛、深く速い呼吸、意識がはっきりしない（ケトアシドーシスの疑い)
SGLT2阻害薬を飲んでいて、全身のだるさ・吐き気・嘔吐・腹痛があるとき。血糖値が正常に近くてもケトアシドーシスのことがあります

数日以内に受診したほうがよい場合

食事を減らしたら、低血糖を疑う症状（冷や汗・動悸・ふるえ）が繰り返し出る
食欲がなく食事がとれないのに、糖尿病の薬を飲み続けている（シックデイ）
意図せず体重が急に減ってきた
足のむくみが続く、尿が泡立つようになった

予約をとって相談したほうがよい場合

糖質制限やダイエットを本格的に始めたい（薬の調整が必要なことがあります）
腎臓が悪いと言われたことがあり、たんぱく質をどうすべきか分からない
健診でHbA1cや血糖値を指摘されたが、何から始めればよいか分からない

医療機関では何を調べるか

食事の相談に来ていただいたとき、医師が見ているのは「食べたもの」だけではありません。

問診：ふだんの食事の時間・内容・量、間食、飲酒、体重の推移、仕事や生活のリズム、服薬状況
身体診察・体重測定：体重が動いているか、むくみがないか
血液検査：HbA1c、血糖値、腎機能（クレアチニン、eGFR）、肝機能、脂質、必要に応じて電解質
尿検査：尿たんぱく、尿糖、必要に応じて尿アルブミン
血圧測定：塩分の目安を決めるうえでも重要です

とくに腎機能と尿たんぱくは、食事の方針を決める分岐点になります。ここを確認しないまま糖質制限やたんぱく質増量を始めるのは、地図を見ずに歩き出すようなものです。

つつじヶ丘駅前内科クリニックでできること

当院（東京都調布市）では、糖尿病の食事に関して次のような対応が可能です。

内科としての診察と、食生活についての具体的な相談
血液検査（HbA1c、血糖、腎機能、肝機能、脂質など）
尿検査（尿たんぱく、尿糖など）
血圧測定
心電図検査
超音波検査
慢性腎臓病の評価（腎機能と尿たんぱくをふまえた、たんぱく質・塩分の考え方のご相談）
高血圧・脂質異常症・高尿酸血症など、併せ持つことの多い生活習慣病の診療
健康診断結果を持参してのご相談
必要に応じた専門医療機関へのご紹介

院長は腎臓専門医・透析専門医です。糖尿病と腎臓の両方をふまえて食事の方針を考えることは、当院が力を入れている部分です。「糖質制限をしたいが腎臓が心配」「たんぱく質を増やしていいのか分からない」といったご相談は、まさに当院向きの内容です。

ご予約はLINE・WEB・お電話から承っています（予約優先制）。健診結果や、お薬手帳をお持ちください。ふだんの食事を数日分メモか写真で記録してきていただけると、話が具体的になります。

当院で対応できないこと

入院での食事療法・教育入院は行っていません。集中的な指導が必要な場合は、連携する病院をご紹介します
管理栄養士による個別栄養食事指導は当院では実施していません。詳細な献立レベルの指導が必要な方は、実施している医療機関をご紹介します
CT・MRIなどの画像検査は当院にはありません。必要な場合は連携医療機関をご案内します
糖尿病の合併症に対する専門的治療（進行した網膜症のレーザー治療、透析導入など）は、専門医療機関での対応が必要です
ケトアシドーシスや重い低血糖など、緊急性の高い状態は、当院ではなく救急医療機関の受診が必要です

当院でできないことを、できるように見せるつもりはありません。必要なときは、必要な場所へおつなぎします。

FAQ（よくある質問）

Q1. 結局、ご飯は食べていいのですか？

食べていただいて構いません。糖尿病診療ガイドライン2024は、2型糖尿病について緩やかな炭水化物制限を選択肢の一つとして認めましたが、極端に減らすことは勧めていません。むしろ、炭水化物の最低許容量は分かっていない、というのが正直なところです。量を減らすより、まず「野菜を先に」「白米を大麦入りに」といった変え方から試すほうが、続きやすく安全です。

Q2. 糖質制限とカロリー制限、どちらが正しいのですか？

どちらか一方が正しい、という時代ではなくなりました。2024年版のガイドラインは、過体重・肥満を伴う2型糖尿病ではエネルギー制限を強く推奨し、同時に6〜12か月以内の炭水化物制限も有効としています。太っていない方や1型糖尿病では、エネルギー制限の根拠は乏しいままです。ご自身の体重・腎臓・薬から逆算するのが、いちばん近道です。

Q3. 甘いものは一生食べられませんか？

一生禁止という指導は、現在のガイドラインには書かれていません。ただし、砂糖入りの飲み物は別枠で考えてください。果物の摂取は2型糖尿病の発症リスクを下げたのに対し、果糖飲料はリスクを上げたという報告があります。液体で入ってくる糖は、いちばん血糖を動かしやすい形です。

Q4. 体重が1kg減ったのにHbA1cが変わりません。意味がないのでしょうか。

意味がないのではなく、幅が足りていない可能性があります。過体重・肥満を伴う2型糖尿病では、5%未満の減量では血糖の有意な改善が得られず、5%以上で改善が確認された、というメタ解析があります（ガイドライン2024）。70kgの方なら3.5kgが一つの目安です。1kgは、その途中です。

Q5. 腎臓が悪いと言われました。たんぱく質は減らすべきですか？

一律には決められません。KDIGO 2024はCKDステージG3〜G5でたんぱく質0.8g/kg/日程度を提案し、進行リスクのある方では1.3g/kg/日を超える高たんぱく食を避けるとしています。一方で、フレイルやサルコペニアのある高齢の方では、むしろ多めのたんぱく質を検討すべきとも書かれています。腎機能の程度・年齢・体格によって答えが変わりますので、自己判断はせず、検査結果を持ってご相談ください。

Q6. 食べる順番だけで血糖値は下がりますか？

「これだけで十分」とは言えません。食べる順番は、診療ガイドライン2024で独立した推奨にはなっていない、個々の研究レベルの工夫です。ただし日本人の2型糖尿病を対象とした複数の報告があり、費用も手間もかからず、害もほぼありません。他の工夫と組み合わせる土台として、試す価値のある方法です。

まとめ

糖尿病の食事に、万人共通の「正解メニュー」はありません。2024年のガイドライン改訂で、エネルギー制限に加えて糖質制限・低GI食が選択肢に加わり、栄養素の比率の規定もなくなりました
ただし、食事療法そのものは推奨グレードAで、効果は確立しています。効かないのではなく、合うやり方が人によって違うということです
気をつけどころは、①体重が動いているか ②腎臓の状態 ③飲んでいる薬、この3つで決まります
多くの方に共通して勧められるのは、食べる順番の工夫、食物繊維を増やすこと、主食を白から茶色へ置き換えること。いずれも今日から始められます
主食をゼロにする、果物を一切やめる、朝食を抜くといった「やりすぎ」は、根拠がないうえに危険なことがあります
つつじヶ丘駅前内科クリニックでは、血液検査・尿検査で腎機能と尿たんぱくを確認したうえで、あなたの条件に合った食事の考え方を一緒に整理します

過度に不安になる必要はありません。ただ、方向を確認せずに走り出すのは、もったいない。次の受診のとき、「食事のことを相談したい」と一言おっしゃってください。そこから始めましょう。

執筆者情報

つつじヶ丘駅前内科クリニック院長医学博士・腎臓専門医・透析専門医・内科認定医小出高彰

参考文献

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